英国 MHRA 对 Duvyzat(givinostat)发布临时风险控制建议:境外报告用药患者死亡后加强监测
英国 MHRA 就 Duvyzat(givinostat)治疗杜氏肌营养不良(DMD)患者期间境外报告的死亡病例发布临时风险控制建议,英国境内尚无死亡报告。
推荐理由:适合儿科神经肌肉病、心内科及药学团队共学:材料明确提示使用 givinostat 的 DMD 患者需加强心电图与电解质监测,并列出暂不适用人群,可据此核对本院用药监测流程与患者告知。
英国 MHRA 就 Duvyzat(givinostat)治疗杜氏肌营养不良(DMD)患者期间境外报告的死亡病例发布临时风险控制建议,英国境内尚无死亡报告。
推荐理由:适合儿科神经肌肉病、心内科及药学团队共学:材料明确提示使用 givinostat 的 DMD 患者需加强心电图与电解质监测,并列出暂不适用人群,可据此核对本院用药监测流程与患者告知。
美国 FDA 就 Compact Medical 的 ButterflyBVM 一次性球囊面罩复苏器发布早期警示,涉及部分批号的召回与使用说明更正。批号 000109–000117 建议在备用球囊面罩到位后停用并隔离;批号 000081–000108 需每次使用前按说明书做使用前测试,不合格者不得用于患者。
推荐理由:适合急诊、麻醉、ICU 与院前急救团队晨读:需按批号核对库存中的 ButterflyBVM,区分立即停用与使用前自检两类,并确认每个抢救位点有备用球囊面罩。
FDA 发布早期警示,B. Braun Medical Inc. 已致函受影响客户,建议停用并退回用于 Dialog+ 血液透析系统的 Streamline 血路管套件(型号 SL-2010M2096,受影响批号 A2600099、A2600128、A2600136)。
推荐理由:血液透析室可据此核对在用的 Dialog+ 血路管型号与批号,落实隔离、停用和退回流程,并提醒护理人员在预冲和治疗中关注接头脱开或漏血。
FDA 发布安全通告,建议消费者不要购买或喂食 Once Upon a Farm Tractor Wheels 有机幼儿软烤棒,因该产品存在可能致命的窒息风险。
推荐理由:适合儿科门诊和儿童保健带教时提醒家长识别高风险幼儿零食,并说明常规海姆立克手法可能无效、需立即呼叫急救。
欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会(PRAC)启动对复方制剂 Deanxit(氟哌噻吨/美利曲辛)的审查,原因是服用该药的患者出现严重神经和精神系统不良反应报告,涉及震颤、僵硬、坐立不安和不自主运动等运动障碍,以及记忆和思维问题,部分病例停药后症状仍持续。
推荐理由:PRAC 对 Deanxit(氟哌噻吨/美利曲辛)启动审查,涉及震颤、僵硬、不自主运动及记忆思维问题,部分停药后仍持续;同时审查特定批次人免疫球蛋白过敏反应报告增多,涉及 Flebogamma DIF、Yimmugo、Gamunex 等已在部分欧盟成员国召回。适合精神科、神经科和免疫/血液科晨读,提醒处方与输注环节关注相关不良反应。
FDA将Instrumentation Laboratories(Werfen)对HemosIL AcuStar HIT-IgG(PF4-H)试剂特定批次(B40005、B40006、B38062、B38063)的召回列为最严重级别,称继续使用可能造成严重伤害或死亡。
推荐理由:检验科与临床共学可据此核对在库批号、评估HIT抗体检测替代方案,并回顾受影响批次已发报告是否需要复检。
FDA 将 Nova Biomedical StatStrip Glucose Hospital Meter System(Gen 2.0)的召回定为最严重级别(Class I),原因是扫描患者 ID 或质控条码时屏幕可能残留先前信息,若被接受会使血糖结果归入错误患者病历或质控 ID。
推荐理由:适合内分泌科、检验科、护理和患者安全团队晨读:涉及院内血糖仪患者ID错配导致结果归错病历,直接关联床旁血糖检测流程、EMR结果核对与胰岛素决策安全。
FDA CDRH 发布早期警示,Medline 已对全部 Medline 品牌病床及其手控器、配件、替换部件和含床订单包发出紧急医疗器械现场安全通知,涉及家庭护理床、减重床、长期护理床等,建议停用或在使用前更正。
推荐理由:涉及医院与长期护理机构在用的 Medline 品牌病床及配件,提示电气过热起火与配件相关夹困风险,适合设备科、护理与院感团队核对在用床型、停用延长线与未经批准配件,并梳理更换或维修流程。
英国MHRA宣布2026年11月2日至8日开展第十一届#MedSafetyWeek活动,主题为“副作用:不要忽视,请上报”,呼吁医护人员和患者通过黄卡计划报告药品、疫苗、血液制品、电子烟及医疗器械(含软件、应用和人工智能)的疑似不良反应与不良事件。
CDC 与墨西哥卫生部联合调查发现,2025年4–9月至少5名美国居民在墨西哥哈利斯科州同一医院、同一外科医生处接受面部提升手术后发生非结核分枝杆菌(NTM)感染,涉及美国4个州。
推荐理由:可提醒接诊术后感染、尤其是美容手术后感染患者的临床与院感人员:常规细菌培养可能漏诊,需考虑快速生长非结核分枝杆菌并要求抗酸杆菌培养,同时追问境外手术史。
一项回顾性队列研究在成人急诊科发现,大规模伤亡事件(MCI)原位模拟(ISS)教学演练期间,就诊患者的到分诊时间延长、分诊级别更低(acuity 更低),存在显著关联。二次分析显示这些关联仅出现在非计划(unscheduled)模拟中,提示该影响可能可调整。作者称这是首批定量描述 MCI ISS 教学活动对成人急诊照护质量影响的证据之一;材料仅为摘要,未提供样本量、效应量与置信区间。
这是一项系统评价,整合患者(health consumer)能够识别为急性恶化的体征与症状,以及他们启动求助/升级反应系统的原因。作者指出,患者对急性恶化的识别是重要的患者安全机会,但未能采取行动是反复出现的安全风险;本文为首次同时汇总患者识别的症状与升级动因的综述。作者建议后续研究聚焦不同患者群体在升级流程中的体验,以保障响应公平;材料仅为摘要,未提供纳入研究数量与具体结果。
推荐理由:适合病房护理共学与患者安全讨论:材料提示患者自身对急性恶化的识别与升级求助是反复出现的安全风险点,可用来复盘现行呼叫与升级流程是否真正听见患者主诉。
基于 TriNetX 网络的多地区回顾性分析显示,ICD-10 Y62–Y69 编码的可预防操作性不良事件在全球范围内呈显著且加速上升趋势,尤其在疫情后早期阶段。研究识别出地区差异和非线性变化轨迹,其中 EMEA 与 APAC 地区增幅最明显。作者据此提出需加强实时监测系统并实施区域定制化安全干预;该结论基于编码数据,仅见摘要,具体样本量与效应值未提供。
美国 FDA CDRH 发布早期警示,Cardinal Health 已向受影响客户发函,要求对含受召回 BD Alaris 输液套件的 Presource 套包在使用前进行更正。
推荐理由:适合涉及输液泵、手术套包与耗材管理的科室共学:提醒临床在使用含 BD Alaris 输液套件的 Presource 套包前先隔离并贴警示标签,重点关注新生儿、儿科和危重患者。
美国 FDA 更新致医护人员函,将部分日本产 Olympus 小肠镜和可吞服遥测胃肠道胶囊成像系统纳入进口警示 89-04,扩大原警示覆盖范围。此前 2025 年 6 月 24 日已就日本产输尿管肾镜、支气管镜、腹腔镜及自动内镜再处理机发布同类警示,理由是未满足质量体系法规要求。
推荐理由:适合内镜中心、院感与设备管理部门共学:材料明确列出被美国拒绝入境的 Olympus 日本产内镜与清洗消毒机型号,并说明在用设备可继续使用的前提、清洗再处理与泄漏测试要求,可用于核对本院设备型号与再处理流程。
FDA CDRH 发布早期警示,Cardinal Health 已向受影响客户发函,更新含受召回影响 BD Alaris 输液套件的 Presource 套包使用说明。
FDA 将 Philips Ultrasound 对 Lumify 诊断超声系统的使用说明更新列为最严重级别的 Class I 召回,涉及 iOS 2.X、5.0、5.1.2、5.1.3 与 Android 1.X、3.X、4.X、5.1、5.1.1 版本,设备本身不撤出使用或销售场所。
推荐理由:适合急诊、院前急救、麻醉与护理团队共学:Lumify 超声在无 Wi-Fi/蜂窝信号场景可能因意外重新注册而无法扫描,需明确备用超声与网络可达性要求。
英国 MHRA 宣布对全部服用抗抑郁药的患者实施新的安全措施,以改善自杀相关想法和行为、持续性性功能障碍风险的沟通。措施包括在患者信息说明书(PIL)中加入新的加框警告、新增患者卡(电子版先行,后续提供信用卡大小的纸质版),并在部分抗抑郁药说明书中加入“SSRI 后性功能障碍(PSSD)”表述;配套安全(辅助)说明书因需跨医疗系统协作,预计 2027 年提供。
推荐理由:英国 MHRA 针对抗抑郁药自杀相关想法与持续性性功能障碍沟通不足推出新安全措施,涉及用药起始、调量及复诊时的风险告知与患者材料发放,可供精神科、全科及药房在用药交代和随访环节参考。
FDA 通报 AVID Medical 召回受 BD ChloraPrep 涂布器召回影响的便利包,并将该召回列为最严重级别(Class I)。
推荐理由:涉及含 BD ChloraPrep 涂布器的便利包在导管置入、手术等场景的真菌污染风险,可提醒科室核查库存批号、落实隔离销毁与上报流程。
FDA更新BD与CareFusion 303对BD Alaris Pump输液管路的召回信息,该召回被列为最严重级别(I级),继续使用可能导致严重伤害或死亡。
推荐理由:涉及BD Alaris输液泵模块8100及配套输液管路在美国的I级召回更新,提示低速率(<1 mL/h)和低bolus量下实际输注性能被高估,可能造成欠输注或过输注且不易被使用者识别;对使用该系统的ICU、新生儿和儿科护理团队,可用于核对在用管路型号、替代方案和风险缓解步骤。
Par Health USA 在美国全国范围自愿召回 22 个批次的阿加曲班注射液 250 mg/2.5 mL(100 mg/mL),召回至医院/使用者层级,原因是部分批次检出纤维素、聚苯乙烯、聚对苯二甲酸乙二醇酯、胶塞材料及可能的不锈钢等颗粒物。
推荐理由:适合药学部和抗凝相关科室晨读:涉及医院在用阿加曲班注射液的22个批次全国召回,需核对库存批号并停止使用,同时关注颗粒物可能导致的肺栓塞等风险。
FDA 将 Medline 召回受 BD ChloraPrep 涂抹器召回影响的便利包列为最严重级别的 Class I 召回,原因是这些便利包可能被 Aspergillus penicillioides 污染。
推荐理由:涉及含 BD ChloraPrep 涂抹器的 Medline 便利包,因可能被 Aspergillus penicillioides 污染而升级为 Class I 召回,处置要求由“贴标提示丢弃组件”改为“整包销毁”,可提醒手术室、导管置入和院感相关岗位核对库存与批号。
Par Health 因产品中存在被鉴定为纤维素的颗粒物,在美国全国范围自愿召回两批 Brevital® Sodium 500 mg/瓶 CIV(美索比妥钠注射剂,USP),召回至医院层级。
推荐理由:适合麻醉科与药剂科晨读交班:涉及美索比妥钠两批号因纤维素颗粒物召回,需核对院内库存批号并暂停使用,同时关注静脉输注颗粒物可能带来的肺栓塞等风险。
Nova Biomedical 于 2026 年 7 月 24 日对 StatStrip 医院血糖仪系统发起全球医疗器械更正,原因是软件问题可能使血糖结果关联到错误患者。
推荐理由:适合内分泌科、检验科、护理和患者安全团队晨读:材料提示床旁血糖仪在扫描患者条码后可能残留上一位患者信息,若未核对即接受,血糖结果会记入错误病历,直接影响胰岛素给药等决策;可据此复盘床旁血糖操作流程与双人核对环节。
FDA 更新 ICU Medical 部分输液管路(含滴壶的 Plum 给药管路、非专用重力输液管路、普通输液管路及肿瘤科管路)的更正通知,并将其归类为 Class II 召回。
推荐理由:适合输液相关科室与护理共学:材料说明滴壶内壁黑点与颗粒物经调查为PVC材料本身变色、不进入液路,并提示更换产品可能延误时间敏感性输注,可用于核对使用前检查与上报流程。
FDA 将 Draeger VentStar Resus Neo 呼吸回路(型号 MP00310,UDI 04048675422358)的召回列为最严重级别的 Class I 召回,该产品用于向体重不超过 22 磅的婴儿输送呼吸气体。
推荐理由:适合新生儿科、NICU 与设备科共学:涉及一次性呼吸回路 VentStar Resus Neo(MP00310)的裂纹或脱管风险,使用前检查与报废流程直接影响通气安全。
英国MHRA发布药品安全更新,要求所有照护场景下输注肠外营养时使用一体化或附加过滤器,孔径不大于1.2μm;水性/无脂配方在可得情况下宜使用0.2μm过滤器。该建议源于未使用过滤器输注肠外营养相关的不良事件,其中包括一例导致死亡的气体栓塞;MHRA审查还发现各产品提供方与BPNG 2025立场声明之间的过滤器建议不一致。
推荐理由:适合静脉用药配置与输注环节的护理共学和药学质控讨论:材料明确要求所有肠外营养经孔径不大于1.2μm的过滤器输注,并提示输注管路与过滤器并非兼容所有输液泵,涉及采购与家庭照护培训环节。
英国MHRA在Drug Safety Update中提示,A型肉毒毒素产品说明书将在未来数月进一步强化医源性肉毒中毒风险警告,并建议患者出现相关症状时立即就医。
推荐理由:适合皮肤科、神经科、康复科及医美相关护理人员共学:材料提示治疗或美容注射后4-8天、最长4周内可能出现医源性肉毒中毒症状,并强调核对产品是否在英国获批、按说明书给药及上报Yellow Card,可用于规范注射流程与患者宣教。
英国 MHRA 审查非那雄胺和度他雄胺与自杀意念及行为风险的证据后,建议更新产品信息并采取进一步风险最小化措施。非那雄胺 1mg 的 SmPC 和 PIL 将增加警示:性功能障碍可能促成情绪障碍,且已有不伴情绪改变的性功能障碍报告;度他雄胺作为预防性措施,将在 SmPC 和 PIL 中增加同类药物(非那雄胺)报告抑郁情绪、抑郁或自杀意念的警示。
推荐理由:英国 MHRA 基于 Yellow Card 数据更新非那雄胺与度他雄胺产品信息,涉及自杀意念、抑郁和性功能障碍,适合泌尿外科、皮肤科及全科在处方前告知和随访环节共学讨论。
ECDC 发布欧盟/欧洲经济区感染预防与控制(IPC)规划建立与实施指南草案,覆盖国家层面、医院和长期护理机构(LTCF),供各国主管部门结合本国法律与组织架构调整采用。
英国 MHRA 发布药品安全更新,警示含盐酸赛洛唑啉或盐酸羟甲唑啉的鼻减充血喷剂和滴剂在超过推荐疗程使用时,可出现反跳性鼻塞、药物性鼻炎和快速耐受(tachyphylaxis)。
推荐理由:适合耳鼻喉科、全科与药师晨读:材料明确提示含赛洛唑啉或羟甲唑啉的鼻喷剂/滴剂连续使用超过5天可致反跳性鼻塞、药物性鼻炎和快速耐受,并给出识别依赖、逐步停药与随访的处理要点,可用于门诊用药交代和病例讨论。
英国MHRA警示已发现假冒Mounjaro(替尔泊肽)KwikPen 15mg预充笔,经伯明翰一家在线药房The Private Pharmacy Clinic在英国供应,迄今确认5支受影响笔。
推荐理由:适合内分泌科、减重门诊和药房共学:提示接诊使用Mounjaro KwikPen 15mg的患者时核对批号D873576、停用并上报,同时关注注射部位感染与过敏反应。
英国MHRA根据人用药品委员会(CHM)安全审查建议,更新IXCHIQ基孔肯雅减毒活疫苗的使用限制:不再适用于60岁以上成人,并在高血压、心血管疾病、糖尿病和/或慢性肾病患者中禁用。
推荐理由:适合旅行医学门诊、感染科和全科带教共学:接种前需按新禁忌证筛查60岁以上及高血压、心血管病、糖尿病、慢性肾病患者,并落实出行前至少30天接种与获益风险评估。